유사 진료건 사이 건강보험 진료비 삭감률 최대 2배 차이

의료기관의 진료비 청구내역을 심사해 심사기준에 맞지 않는 진료비를 삭감하는 건강보험심사평가원의 삭감률이 유사 진료건에 대해서도 각 지원에 따라 최대 2배 가까이 차이가 나는 것으로 나타나 심사 일관성을 제고하기 위한 대책 마련이 시급한 것으로 나타났다.

이같은 사실은 건강보험심사평가원(이하 심평원)이 한나라당 이애주 의원에게 국감자료로 제출한 ‘건강보험심사평가원의 심사품질 수준측정 방안’ 자료를 통해 밝혀져다.

심평원은 이 자료에서 2008년 12월 청구자료를 이용하여 진료내역이 유사한 명세서를 심사함에 있어 심사기준을 적용한 결과 각 지원간의 차이가 발생하지 않고 얼마나 일치된 결과를 보여주는 ‘심사 일관성’을 측정하고자 하였다.

이를 위해 심사물량의 대표성과 진료내역의 복잡성을 고려하여 다빈도 외래상병을 선정하여, 명세서 건수가 충분하고 명확한 심사기준 설정이 가능한 ‘무릎 관절증’ 치료에 대해 동일상병(부상병), 연령, 성별, 청구금액, 처치 및 주사제 등 여러 가지 요인 들을 감안하여 유사 진료건으로 추정되는 명세서들을 추출하여 각 지원별 삭감률(조정률)을 비교하여 보았다.

여기서 삭감률이란 전체 진료비 청구건 가운데 심사기준에 맞지 않는다고 심평원의 각 지원이 판단을 하여 진료비를 삭감하고 지급한 청구건의 비율을 의미한다.

그 결과 심평원 본원을 제외한 전국 7개 지원 가운데 E지원은 삭감률이 0.109%에 그쳤으나, G지원의 경우 삭감률이 그 2배에 가까운 0.213%에 달했다.

청구건수가 많기 때문에 각 지역에 따라 의료기관들의 청구 경향은 유사할 것이라는 점을 감안하면, 이는 심평원의 각 지원들마다 저마다 심사기준을 일관되지 못하게 적용하고 있음을 보여주는 것이다.

무릎관절증의 세부적인 진료내역 상위 5개 항목에 대해서 삭감률을 비교해 보아도 그 차이는 확연히 드러났다.

가령 무릎관절증 환자에 대한 표층열치료의 경우 A지원의 삭감률은 0.06%에 그치는 반면, G지원은 0.162%에 달해 2.7배 이상 차이가 났다.

사실 이와 같은 심사 일관성 문제는 이번에 수치상으로 분석되기에 앞서 이미 일선 의료기관들이 경험적으로 여러차례 불만을 제기한 바 있다. 심평원이 의료기관들을 대상으로 고객만족도 조사를 실시하면 심사자별, 심사시기별, 부서별, 지원별, 실별에 따라 기준이 상이하게 적용되고 있다는 불만 사항이 지속적으로 제기되고 있는 것이다.

또한 심평원 내부 직원들을 상대로 설문조사를 벌인 결과에서도 심사 품질에서 중요한 요소로 ‘심사의 일관성’을 꼽는 직원이 전체 1,641명 가운데 22.5%인 370명으로 가장 많은 비율을 차지한 것만 보아도 내부적으로는 이미 심사 일관성 문제의 심각성을 인지하고 있었음을 알 수 있다.

그러나 심사의 일관성을 제고하기 위한 심평원의 노력은 아직 미흡한 점이 많다.

2008년에 불과 3개 지표에 대해 심사일관성 지표를 산출하여 이에 대해 개선을 시도하였으나 이중에 오히려 1개 지표는 심사조정율의 편차가 더욱 커졌으며 2009년에도 8개 지표에 대한 심사일관성 지표를 산출해 개선을 시도하는데 그쳤다.

앞으로 심사 일관성을 측정하기 위한 지표를 더 많은 진료항목으로 확대하고 보다 명확한 심사기준의 확립과 투명한 정보공개를 통해 일관성 있고 신뢰할 수 있는 진료비 심사기관으로 발돋움해야만 할 것이다.